Inschrijving Oevelse Koers zaterdagnamiddag 3 September:

Gelieve onderstaande gegevens in te vullen en op Verzenden te drukken.

Bij aanmelding op de koers wordt betaling gevraagd voor het volgende:

• 6 EUR voor verzekering
• 2 EUR waarborg voor het rugnummer.

Betaling kan ook gebeuren op rekening nummer: 035-2616815-87.

Naam * Voornaam * Straat Plaats Postcode Geboortedatum Geslacht Man Vrouw E-mail adres * Welke Koers -40 jaar +40 jaar Dorpskoers

In geval van technische problemen, kan je tevens inschrijven via het nummer 014/23.41.64 (Filip Verrezen), of via e-mail filip@verrezen.be